بامیلو بلاگ / سبک زندگی / سلامت و تناسب اندام / واکسن آنفولانزا؛ شایعه‌ها و حقیقت‌ها

واکسن آنفولانزا؛ شایعه‌ها و حقیقت‌ها

واکسن آنفولانزا از سوال‌های مهم ما در فصل های سرد سال است. واکسن آنفولانزا در بارداری باید چگونه مصرف شود؟ تزریق واکسن آنفولانزا برای کودکان چه محدودیت‌هایی دارد؟ در بامیلوبلاگ به تمام سوال‌های شما در مورد واکسن آنفولانزا پاسخ داده‌ایم.

با زرد شدن برگ درختان و سرد شدن هوا کم‌کم سروکلۀ ویروس‌های فصلی هم پیدا می‌شود. مهم‌ترین ویروس شایع پاییز و زمستان، ویروس آنفولانزا است و هر ساله افراد بسیاری را مبتلا می‌کند. آنفولانزا دیر یا زود به سراغمان می‌آید، دست‌کم یک هفته ما را از کار و زندگی بازمی‌دارد و رنجورمان می‌کند. چه راهی برای پیشگیری از این عارضۀ جان‌فرسای فصلی وجود دارد؟ واکسن آنفولانزا چیست، چه انواعی دارد و با بدن ما چه می‌کند؟ چه افرادی باید واکسن آنفولانزا بزنند؟ چه افرادی بیش از بقیه نیاز به واکسینه‌شدن دارند؟ مخاطرات و عوارض جانبی واکسن آنفولانزا چیست و این راه پیشگیرانه به چه گروه‌هایی توصیه نمی‌شود؟ این مقاله به همۀ این پرسش‌ها پاسخ داده و سعی کرده اهمیت پیشگیرانۀ واکسن آنفولانزا را به ما یادآوری کند.

واکسن‌های آنفولانزا دو دسته‌اند: واکسن‌های تزریقی که حاوی ویروس کشته‌شده‌اند و واکسن‌های استنشاقی که به‌صورت اسپری بینی تولید می‌شوند و از ویروس‌های زندۀ ضعیف‌شده‌‌ ساخته شده‌اند و اخیراً دیگر برای اشخاص حساس تجویز نمی‌شوند. ویروس‌های آنفولانزا هر سال تغییر می‌کنند و واکسن‌های آنفولانزای سال‌های پیشین را بی‌خاصیت می‌کنند. عموماً واکسن‌ها ۲ هفته پس از استفاده نسبت به آنفولانزا واکنش نشان می‌دهند. واکسن فقط در مواجهه با ویروس‌های منطبق اثرگذار است. درواقع اثربخشیِ واکسن وابسته به میزان انطباقِ محتوای ویروسیِ واکسن با ویروس‌هایی است که در چرخۀ حیاتی جامعه حضور فعال دارند. البته سن افراد و وضعیت سلامتی‌شان هم در تعیین اثربخشیِ واکسن دخیل است.

آنفولانزا چیست؟

آنفولانزا (فلو) نوعی عفونت ویروسی است که از طریق ترشحات بینی و ریه‌ها (مثلاً حین عطسه‌کردن) از فردی به فرد دیگر منتقل می‌شود. کامن‌فلو نام پزشکیِ آنفولانزا است و نوعی عفونت تنفسی است که عمدتاً در ریه‌ها ایجاد می‌شود. مردم غالباً تصور می‌کنند که منشأ عفونت‌های تنفسی می‌تواند ویروس‌های دیگری غیر از ویروس‌های آنفولانزا باشد. اما این موضوع شک‌برانگیز نیست زیرا آنفولانزا دقیقاً با تب بالا، بی‌قراری زیاد و بدن‌درد شدید همراه است و این علایم در سایر عفونت‌های تنفسی دیده نمی‌شوند. هرچند ممکن است برخی ویروس‌ها با این علایم همراه باشند اما غالباً چنین نیست و آنفولانزا علایم دقیق و مشخصی دارد.

ویروس‌های آنفولانزا به‌ لحاظ علمی به ۳ دسته A – B – C تقسیم می‌شوند. انواع A و B مسئول اپیدمی‌شدنِ آن دسته بیماری‌های تنفسی هستند که غالباً در زمستان فرد را مبتلا می‌کنند. نوع C معمولاً به ناراحتی تنفسیِ خفیف‌تری منجر می‌شود یا کلاً با عارضۀ تنفسی همراه نیست، همه‌گیری ندارد و علایم انواع A و B را نشان نمی‌دهد. ویروس‌های نوع A زیرشاخه‌هایی دارند و براساس تفاوت در میزان ۲ پروتئین سطحی ویروسی به نام‌های هماگلوتینین (H) و نورآمینیداز (N) تشخیص داده می‌شوند. پروتئین H و پروتئین N نیز به ترتیب ۱۶ و ۹ زیرشاخه دارند.

آنفولانزا بیماری رایجی است. هر ساله در ایالات متحده به طور متوسط بین ۵ تا ۲۰ درصد افراد به آنفولانزا مبتلا می‌شوند، بیش از ۲۰۰ هزار نفر به‌خاطر مشکلات ناشی از آنفولانزا بستری می‌شوند و حدود ۳۶ هزار نفر هم به خاطر ابتلا به این بیماری جانشان را از دست می‌دهند.

آنفولانزای موسوم به آنفولانزای خوکیِ ۲۰۰۹ هم ناشی از ویروس آنفولانزایی جدیدی با علامت اختصاری H1N1 است که براساس میزان پروتئین سطحی شناخته شده است. این ویروس در بدو شناسایی آنفولانزای خوکی نام گرفت؛ زیرا بسیاری از ژن‌های این ویروسِ جدید شباهت زیادی به ویروس‌های نوعی آنفولانزا داشتند که خوک‌های آمریکای شمالی را مبتلا می‌کرد. البته ساختار این ویروس به‌کلی متفاوت از ساختار ویروس‌های آنفولانزای یافت‌شده در خوک‌ها است. خیلی‌ها نگران عوارض جانبیِ واکسن این نوع آنفولانزا بودند؛ اما خوشبختانه عارضۀ نگران‌کننده‌ای در پی نداشت.

بعضی‌ها تصور می‌کنند که واکسن آنفولانزا می‌تواند آن‌ها را مبتلا به ویروس آنفولانزا کند اما چنین نیست. در اکثر افراد خطرات ناشی از سرایت آنفولانزا بسیار بیشتر از خطرات احتمالیِ تزریق واکسن است.

 چرا واکسن آنفولانزا بزنیم

ویروس آنفولانزا بسیار عفونی است و بدن ما قابلیت ابتلا به عفونت تنفسیِ ویروسی را دارد. این عفونت حتی می‌تواند خطر جانی داشته باشد. سایر عفونت‌های تنفسیِ ویروسی معمولاً با علایم خفیفی همراه هستند و بیشتر افراد می‌توانند در عین ابتلا به بیماری به کار و فعالیتشان ادامه دهند، اما ویروس آنفولانزا علایم شدیدتر و ماندگارتری دارد و افراد را از کار یا تحصیل بازمی‌دارد.

عفونت به بدن فشار می‌آورد. عفونت شدید حتی می‌تواند عوارض آنفولانزا را تشدید کند. عفونت‌های شدید، باکتریایی هستند و با عفونت تنفسیِ قابل توجه رخ می‌دهند. عفونت‌های تنفسیِ باکتریایی، عفونت جدی قلمداد می‌شوند و عفونت ویروسی و باکتریاییِ توأمان می‌تواند توان ریه‌ها و عملکرد کلی بدن را مختل کند، پیر و جوان را از پا بیندازد و حتی منجر به مرگ شود.

پیشگیری با واکسن دقیقاً به خاطر تهدید عفونت و عوارض حاد، فراگیر، زمان‌بر و حتی کشندۀ ویروس آنفولانزا حائز اهمیت است. شاید اطلاعی دربارۀ قیمت واکسن آنفولانزا نداشته باشید یا مراجعه به مراکز بهداشتی به‌نظرتان زمان‌بر و غیرضروری باشد. شیوه‌های درمانی دیگری هم برای مقابله با آنفولانزا وجود دارد، اما این شیوه‌ها نسبت به واکسیناسیون، هزینه‌های بیشتر و اثربخشیِ کمتری دارند و باید ظرف ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از مشاهدۀ علایم اولیۀ بیماری به کار گرفته شوند.

واکسن‌های آنفولانزا چه انواعی دارند

معمولاً واکسن‌های آنفولانزا به طور فصلی ارائه می‌شوند. واکسن‌های پاندمیک هم ممکن است برای رده‌های خاصی از ویروس‌های آنفولانزا مثل ویروس آنفولانزای خوکی 2009 (H1N1) که شیوع بالایی دارند، تولید بشوند. واکسن‌های آنفولانزای فصلی دو دسته‌اند: دستۀ اول حاوی ویروس‌های کشته‌شده‌اند و دستۀ دوم، واکسن‌های استنشاقی به صورت اسپری بینی هستند که از سلول‌های زندۀ ضعیف‌شده برخوردارند. چون ترکیب ویروس‌های آنفولانزا هر سال تغییر می‌کند و درنتیجه اثربخشیِ واکسن‌های سال‌های پیشین را از بین می‌برد، هر سال باید واکسن آنفولانزای فصلیِ جدیدی تولید شود که بتواند با انواع جدید ویروس‌های آنفولانزای فصلی مقابله کند. ویروس‌های آنفولانزا می‌توانند به سرعت تغییر کنند و ساختارهای متفاوت و زیرشاخه‌های جدیدی تشکیل بدهند. باید پیش‌بینی کنیم که کدام ویروس‌های آنفولانزایی می‌توانند عفونت‌زا باشند و برای مقابله واکسن این انواع را تولید کنیم.

دانشمندان می‌توانند به‌ طور دقیق پیش‌بینی کنند که کدام انواع ویروس آنفولانزا منجر به عفونت می‌شوند و قادر به تولید واکسن مناسب هستند. معمولاً ویروس‌های مولد واکسن آنفولانزا را در تخم‌مرغ پرورش می‌دهند اما نمونه‌های ویروسی جدیدی تولید شده که خارج از تخم‌مرغ هم رشد می‌کنند. نتایج بررسی‌های یک گروه پژوهشی در سال ۲۰۱۷ براساس پارامترهای تجربی مشخص این بود که ویروس‌های رشدیافته در تخم‌مرغ، نمی‌توانند منجر به آلرژی شوند و از این بابت خطری بیماران را تهدید نمی‌کند. از این رو متخصصان مراقبت‌های بهداشتی می‌توانند با خیال راحت واکسن‌ آنفولانزا را به افرادی تجویز کنند که نسبت به تخم‌مرغ آلرژی دارند.

به‌طورکلی واکسن آنفولانزا ۲ هفته زمان نیاز دارد تا به ویروس‌هایی که ترکیب سازگاری دارند، واکنش نشان بدهد و پادتن بسازد. ترکیب ساختاری ویروس‌های آنفولانزا از فصلی به فصل دیگر تغییر می‌کند. به همین دلیل تجدید واکسن سالیانه نیز برای مطابقت با ترکیبات جدید ویروسی ضروری است.

واکسن‌های تزریقی آنفولانزا

واکسن‌ آنفولانزا واکسنی غیرفعال است؛ چون حاوی ویروس کشته‌شدۀ آنفولانزا است. مراکز خدمات بهداشتی، ویروس کشته‌شدۀ آنفولانزا را به عضلات یا پوست فرد تزریق می‌کنند و با این کار سیستم ایمنی بدن را وادار به تولید پادتن و واکنش دربرابر ویروس آنفولانزا می‌کنند. واکسن غیرفعال، نیم میلی‌لیتر محلولِ حاوی ویروس است که به پوست یا عضله تزریق می‌شود. متخصصان مراقبت‌های بهداشتی معمولاً به کمک پنبۀ الکلی استریل، واکسن آنفولانزا را به عضلۀ دلتاییِ کنار بازو تزریق می‌کنند. این متخصصان پاییز هر سال را به ارائۀ واکسن آنفولانزای فصلی اختصاص می‌دهند. واکسن آنفولانزای غیرفعال معمولاً عوارض جانبی ندارد.

واکسن‌های تزریقی ۲ نوع هستند: واکسن سه‌گانه که ۳ زیرشاخۀ ویروس آنفولانزا را هدف قرار می‌دهد و واکسن چهارگانه که ۴ زیرشاخه را نشانه می‌گیرد. هردوی این انواع، واکسن‌های تزریقیِ عضلانی هستند.

البته برای افرادی که در بازۀ سنی ۱۸ تا ۶۴ سال قرار دارند می‌توان از جت اینجکتور (تزریق بدون سوزن به کمک فشار شدید مایع برای نفوذ به پوست) برای تزریق برخی واکسن‌ها استفاده کرد. مؤسسۀ مدیریت و پیشگیری بیماری‌ها واقع در ایالات متحده (US CDC) به مردم توصیه کرده است که در این فصل از واکسن‌های تزریقیِ آنفولانزا (انواع سه‌گانه یا چهارگانۀ واکسن‌های آنفولانزای غیرفعال و واکسن‌های تزریقیِ حاوی ویروس‌های فصلی جدید) یا واکسن اسپری بینی ۲۰۱۹- ۲۰۱۸ استفاده کنند.

واکسن‌ استنشاقی آنفولانزا (اسپری بینی)

واکسن‌ آنفولانزای استنشاقی در قالب اسپری بینی با نام LAIV یا واکسن آنفولانزای زندۀ تضعیف‌شده با نام تجاریِ  FluMist، اولین بار در سال ۲۰۰۳ مجوز ثبت و تولید یافت. واکسن استنشاقی هم همان ویروس‌های سازگار با واکسن تزریقی را نشانه می‌گیرد. تفاوت در این است که این نوع واکسن به جای ویروس کشته‌شده از ویروس تضعیف‌شده استفاده می‌کند و اسپری بینی هم جایگزین تزریق شده است. اصطلاح واکسن تضعیف‌شده به این دلیل به این نوع واکسن آنفولانزا اطلاق می‌شود که ویروس‌های واکسنِ استنشاقی به‌قدری ضعیف و رقیق شده‌اند که به تنهایی قادر به ایجاد علایم شدید آنفولانزا نیستند. واکسن اسپری بینی آنفولانزای ۲۰۱۹- ۲۰۱۸ برای استفادۀ افراد غیر باردار در محدودۀ سنی ۲ تا ۴۹ سال قابل استفاده است. البته این واکسن نباید برای افرادی که دارای شرایط خاص پزشکی هستند، تجویز شود. توجه داشته باشید که همۀ واکسن‌های LAIV ، چهارگانه هستند.

توصیۀ آکادمی اطفال آمریکا (AAP) این است که همۀ کودکان ۶ ماهه و بالاتر درصورت امکان از نوع تزریقی واکسن آنفولانزا استفاده کنند و علت آن است که واکسن آنفولانزای تزریقی در سال‌های اخیر بهترین شیوۀ محافظت در قبال ویروس‌های آنفولانزا بوده است. به‌هرنحو اگر به دلایلی (مثل کمبود واکسن تزریقی یا امتناع کودکان از تزریق واکسن)، امکان استفاده از واکسن تزریقی برای کودکان این ردۀ سنی وجود نداشته باشد می‌توان از اسپری بینی استفاده کرد اما باید توجه کرد که کودکان زیر ۲ سال نیاز بیشتری به تقویت سیستم ایمنی و تزریق واکسن آنفولانزا دارند. ویروس‌های موجود در واکسن اسپری بینی به‌حدی ضعیف هستند که نمی‌توانند باعث بروز علایم بیماری حاد شوند؛ با این‌حال عوارض جانبیِ واکسن آنفولانزا ممکن است به صورت علایم خفیفی مثل آبریزش بینی، سردرد، گلودرد و سرفه ظاهر شود و در کودکان می‌تواند منجر به تب خفیف و بدن‌درد شود.

چه ویروس‌هایی در واکسن آنفولانزا عملکرد محافظتی دارند

اکنون باید در جستجوی واکسن آنفولانزا 2018 بود. واکسن‌‌های آنفولانزا هر سال تغییر می‌کنند و به‌نحوی طراحی می‌شوند که از بدن ما در برابر شیوع ویروس‌های آنفولانزای فصلی محافظت کنند. برخی واکسن‌ها حاوی ویروس‌های سه‌گانه‌‌اند درحالی‌که انواع دیگر از ویروس‌های چهارگانه تشکیل‌شده‌اند.

واکسن‌ آنفولانزا چگونه نقش پیشگیرانه ایفا می‌کند

واکسن‌‌های آنفولانزا محرک تولید پادتن‌های بدن هستند. این پادتن‌ها با ویروس‌های آنفولانزای موجود در واکسن مقابله می‌کنند و بر این اساس ایمن‌سازی صورت می‌گیرد. به‌ محض ورود ویروس به بدنِ فرد واکسینه‌شده، پادتن‌ها با حمله به ویروس آن را از پا در می‌آورند و از عفونت جلوگیری می‌کنند. پادتن‌ها در واکنش به ترکیب ویروسی خاصی که در واکسن سالانه موجود است، تولید می‌شوند. واکسن آنفولانزا از بدن در برابر عفونت ناشی از میکروب‌ها محافظت نمی‌کند و صرفاً سپر دفاعیِ بدن در برابر ویروس‌ آنفولانزا است.

چه زمانی باید واکسن آنفولانزا بزنیم

متخصصان مراقبت‌های بهداشتی توصیه می‌کنند که هر سال پیش از شیوع آنفولانزای فصلی، واکسن آنفولانزا بزنید. به خاطر داشته باشید که واکسن دو هفته زمان نیاز دارد تا پادتن مناسب برای مقابله با ویروس آنفولانزا را بسازد. آنفولانزا از اوایل مهر (آغاز اکتبر) شایع می‌شود و تا اردیبهشت ماه (ماه می) ادامه می‌یابد.

چه افرادی باید واکسن آنفولانزا بزنند

بنا به توسیۀ CDC هر فرد سالی ۲ بار (هر ۶ ماه یک بار) نیاز به واکسن آنفولانزا دارد. درواقع هیچ کس از این قضیه مستثنی نیست و همه باید واکسن بزنند اما دریافت واکسن در برخی گروه‌ها اهمیت بیشتری دارد. اهمیت واکسینه‌شدن برای افراد مبتلا به ناراحتی‌هایی مثل آسم، دیابت و بیماری‌های مزمن ریوی بیشتر است. همچنین تزریق واکسن آنفولانزا در بارداری و برای افراد بالای ۶۵ سال بسیار حائز اهمیت است. واکسن آنفولانزا برای سرپرستان، مراقبان و آن دسته افرادی که در گروه‌های جمعیتی پرخطر به سر می‌برند ضروری است.

چه افرادی نباید واکسن آنفولانزا بزنند

  1. افرادی که واکنش آلرژیک شدید به واکسن آنفولانزا دارند.
  2. افرادی که سندروم گیلن‌باره دارند و با دریافت واکسن آنفولانزا دچار فلج عضلانی می‌شوند.
  3. افرادی که به هر نحو در معرض خطر ابتلا به ویروس آنفولانزا نیستند یا دچار عارضۀ شدید نمی‌شوند
  4. افرادی که واکنش آلرژیک به تخم‌مرغ دارند باید بسیار احتیاط کنند و متناسب با سن و سال و وضعیت سلامتی‌شان از انواع خاصی از واکسن‌های آنفولانزا استفاده کنند. واکسیناسیون این افراد حتماً باید در مرکز پزشکی و زیر نظر پزشک متخصصی انجام شود که قادر به تشخیص و کنترل آلرژی شدید است.

افرادی که کمتر از ۶۵ سال سن دارند نباید دوز بالای واکسن آنفولانزای دریافت کنند.

اگر بیماری تنفسی دارید ولی در اثر بیماری تب نمی‌کنید یا مبتلا به هر نوع بیماری خفیف دیگری هستید، دریافت واکسن آنفولانزا منعی برایتان ندارد.

عوارض جانبی واکسن آنفولانزا: آیا واکسن آنفولانزا می‌تواند ما را به ویروس آنفولانزا مبتلا کند

عوارض جانبیِ تزریق واکسن آنفولانزا عبارتند از: درد در محل تزریق، درد عضلانی، تب و احساس ضعف. اما کلاً عوارض جانبی ناشی از واکنش‌های آلرژیکِ شدید نسبت به آنفولانزای تزریقی به ندرت گزارش می‌شود.

ویروس‌های اسپری بینی از نوع تضعیف‌شده هستند و عوارض و مخاطرات جدی ایجاد نمی‌کنند. ویروس تضعیف‌شده نمی‌تواند شما را بیمار کند. عوارض جانبیِ اسپری بینی عبارتند از: آبریزش بینی، تب خفیف، گلودرد، سرفه، درد عضلانی، سردرد و تهوع.

سندروم گیلن‌باره (GBS) که در سال ۱۹۷۶ شناخته شده، با این علایم همراه است: تب، اختلال عصبی و ضعف عضلانی. واکسیناسیون افراد با واکسن آنفولانزای خوکی منجر با بروز GBS همراه بود.

طبق مطالعات انجام‌شده احتمال بروز این سندروم در افراد بسیار اندک است. از هر یک میلیون فردِ واکسینه‌شده فقط یک نفر ممکن است علایم GBS را نشان بدهد.

با عوارض جانبی ناشی از واکسن آنفولانزا چه باید کرد

در صورت بروز هرگونه عارضۀ جانبیِ جدی باید به متخصصانِ مراقبت‌های بهداشتی مراجعه کنید. عوارض جانبیِ خفیف ناشی از تزریقِ واکسن آنفولانزا معمولاً به‌طور خودبه‌خودی و بدون نیاز به درمان رفع می‌شوند.

واکسن آنفولانزا چقدر می‌تواند اثربخش باشد

اثربخشی واکسن آنفولانزا به میزان مطابقتِ ترکیب ویروسی به‌کار رفته در واکسن با چرخۀ واقعیِ ویروس‌های آنفولانزا ارتباط دارد. سن و سال و وضعیت سلامتی افراد واکسینه‌شده نیز نقش مهمی در میزان اثربخشی واکسن آنفولانزا دارند. هرچند میزان اثربخشی واکسن آنفولانزا بسته به عوامل متعدد ممکن است متفاوت باشد اما مطالعات اخیر نشان داده‌اند که در فصل شیوع این بیماری با دریافت واکسنِ منطبق با چرخۀ واقعی ویروسی، خطر ابتلا به آنفولانزا به میزان ۴۰ تا ۶۰ درصد کاهش می‌یابد. میان بستری‌شدن بیماران مبتلا به آنفولانزا نیز پس از دریافت واکسن، کاهش قابل ملاحظه‌ای یافته است. نرخ پیشگیری از آنفولانزا به کمک واکسن در افراد سالمِ کمتر از 65 سال حتی از درصد ذکر‌شده هم بیشتر است.

واکسن آنفولانزای خوکی H1N1  چه بود و چه خواصی داشت

واکسن H1N1 نوعی واکسن پاندمیک بود که برای ایجاد ایمنی در برابر شیوع ابتلا به نوعی آنفولانزای جدید با علامت اختصاریِ H1N1 موسوم به آنفولانزای خوکی در سال 2009 ساخته شد. این واکسن در ابتدا صرفاً برای گروه‌های خاص یا افرادی که در معرض خطر ابتلا به این بیماری بودند (کودکان، زنان باردار و سرپرست‌ها) تجویز می‌شد. هرچند تحقیقات ثابت کرده که این ویروس آن‌چنان که انتظار می‌رود کشنده نیست اما محققان نشان داده‌اند که استفاده از واکسن H1N1 در کاهش ابتلا به این نوع آنفولانزای ویروسی مؤثر است.

چگونه می‌توان مردم را به دریافت واکسن آنفولانزا و مراجعه به مراکز بهداشتی ترغیب کرد؟

واکسن آنفولانزا باید به طور گسترده در بیمارستان‌ها، مراکز بهداشتی و داروخانه‌ها تبلیغ شود. علاوه بر این سازمان‌ها و مدارس باید میزبان مراکز بهداشتی  و داوطلب معرفی و ارائۀ واکسن آنفولانزا (درصورت امکان به‌طور رایگان) به کارکنان و دانش‌آموزان باشند. دفاتر و مراکز مراقبت‌های بهداشتی هم بهتر است فهرست مراکز تزریق واکسن را علنی کنند و دربارۀ اهمیت و ضرورت واکسن آنفولانزای فصلی اطلاع‌رسانی کنند.

پاییز فصل شیوع این بیماری پردردسر است و هر ساله در ماه‌های مهر و آبان واکسن فصلی آنفولانزا در مراکز بهداشتی ارائه می‌شود. امیدواریم با خواندن این مقاله حساسیت بیشتری نسبت به سلامتتان داشته باشید و پیشگیری را مقدم بر درمان بدانید.

نویسنده: لیلا احمدی

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *